Duathlon de Guaraniaçu – 18/Dez/2011

Responsável do Evento: Gilberto – (45) 99879773

1º DUATHLON TERRESTRE DE GUARANIAÇU

FICHA DE INSCRIÇÃO

 

Nome:__________________________________________  Equipe:______________________

Data de nascimento:___/___/______  Idade:________  Sexo: (__) Masculino  (__) Feminino

RG:__________________________  Fone: (__)___________Celular (___)________________

Endereço: ______________________________________________       Número:__________

Bairro:_______________________________________________            CEP:__________________

Cidade:_______________________     UF:_____      e-mail:____________________________

 

Categoria:

 

SPEED MASCULINO ELITE: 3 Km ATLETISMO/20 Km CICLISMO/ 3 Km ATLETISMO (R$ 35,00)

(   ) 16 a 24 anos      (   ) 25 a 34 anos      (   ) 35 a 44 anos      (   ) 45 a 54 anos   (  ) 55 acima         

 

MTB MASCULINO ELITE:  3 Km ATLETISMO/20 Km CICLISMO/ 3 Km ATLETISMO (R$ 35,00)

(   ) 18 a 34 anos      (   ) 35 a 54 anos      (   ) 55 anos acima

 

FEMININO ELITE:  3 Km ATLETISMO/20 Km CICLISMO/ 3Km ATLETISMO (R$ 35,00)

(   ) 16 a 34 anos      (   ) 34 anos acima

 

MASCULINO ESTREANTE: 1,5 Km ATLETISMO/07 Km CICLISMO/1,5 Km ATLETISMO (R$ 20,00)

(   ) 16 anos acima

 

FEMININO ESTREANTE: 1,5 Km ATLETISMO/07 Km CICLISMO/1,5 Km ATLETISMO (R$ 20,00)

(   ) 16 anos acima

 

REVEZAMENTO: 3 Km ATLETISMO/20 Km CICLISMO/ 3 Km ATLETISMO (R$ 30,00 por atleta)

(   ) 16 anos acima

REVEZAMENTO MISTO: 3 KM ATLETISMO/20 KM CICLISMO/3KM ATLETISMO (RS 30,00 por atleta) 

(    ) 16 anos acima

 

Para confirmação da inscrição efetuar depósito Agencia (9168) conta corrente (32326-0) banco Itaú favorecido (Gilberto Alves da Silva) enviar comprovante de depósito no email: duathlonguaraniacu@hotmail.com ou fax: (45)3232-1272 falar com Isabel

 

TERMO DE RESPONSABILIDADE

 

Eu________________________________________,RG________________________, declaro gozar de plena saúde, estar apto a praticar o esporte em questão, ter treinado apropriadamente para a prova e estar disputando o evento por minha livre e espontânea vontade, isentando os organizadores e patrocinadores do evento de qualquer responsabilidade. Autorizo, outrossim, o uso de minha imagem a título gratuito, em fotos, filmes ou outras gravações relativas ao evento. Reconheço que, todo o material e equipamentos necessários para o desempenho nesta prova são de minha inteira responsabilidade, estando de pleno acordo com o regulamento.

Data: ___/___/______

ASS:__________________________________________

Atleta ou responsável se o atleta for menor de idade.